«ԱՐՄԵՆԻԱ ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ
ԳԼԽԱՎՈՐ ՏՆՕՐԵՆ Ա.ԴԱՂՈՒՆՑԻՆ

ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
ՓՈԽԱԴՐՎՈՂ ԳՈՒՅՔԻ (ԲԵՌՆԵՐԻ) ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ	
Անվանում կամ Ա.Ա.Հ.		
Հասցե		
Էլ.փոստ		
Բանկային հաշիվ		
Հեռախոս		
ՇԱՀԱՌՈՒ	
Անվանում կամ Ա.Ա.Հ.		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՎԿԱՅԱԳԻՐ	
Սերիա, համար		
ՓՈԽԱԴՐՎՈՂ ԳՈՒՅՔ (ԲԵՌ)	
Անվանում (տեսակ)		
Քանակ		
Փոխադրման երթուղի		
Փոխադրման տևողություն		
ՓՈԽԱԴՐՈՂ/ԱՌԱՔՈՂ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ	
Անվանում		
Փոխադրամիջոց		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՊԱՏԱՀԱՐ	
Ամսաթիվ և վայր		
Համառոտ նկարագրություն, առաջացման հանգամանքներ և պատճառ	

	
ՊԱՏՃԱՌՎԱԾ ՎՆԱՍ	
Համառոտ նկարագրություն	(բեռի կամ նրա մասի ոչնչացում, կորուստ կամ վնասում՝ ըստ Կանոններով սահմանված դեպքերի)	
Վնասի նախնական գնահատված մեծություն		
ԱՐՁԱՆԱԳՐՎԵ՞Լ ԵՆ ԱՐԴՅՈՔ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՆՐԱՄԱՍՆԵՐԸ ՀԱՄԱՊԱՏԱԽՍԱՆ ԻՐԱՎԱՍՈՒ (ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ) ՄԱՐՄՆԻ ԿՈՂՄԻՑ՝	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա ո՞ր մարմնի կողմից		
Եթե «ՈՉ», ապա նշեք պատճառը		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՂԻՆ 24 ԺԱՄՎԱ ԸՆԹԱՑՔՈՒՄ ՀԱՅՏՆՎԵ՞Լ ԷՐ ՏԵՂԻ ՈՒՆԵՑԱԾ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՍԻՆ ՏԵՂԵԿԱՑՄԱՆ ՓԱՍՏԸ ՀԱՎԱՍՏՈՂ ՈՐԵՎԷ ՄԻՋՈՑՈՎ՝	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա նշեք թե ինչպե՞ս (օր.՝ ո՞ր հեռախոսահամարից և ո՞ր հեռախոսահամարին եք զանգահարել)		
Եթե «ՈՉ», ապա նշեք պատճառը		
ՍՈՒՅՆ ԴԻՄՈՒՄՈՎ ՆԵՐԿԱՅԱՑՎԱԾ ՊԱՏԱՀԱՐԸ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՃԱՆԱՉՎԵԼՈՒ (ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՂԻ ԿՈՂՄԻՑ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՀԱՏՈՒՑՈՒՄԸ ՎՃԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ ԸՆԴՈՒՆԵԼՈՒ) ԴԵՊՔՈՒՄ ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԵՆԹԱԿԱ ԳՈՒՄԱՐԻ ՎՃԱՐՄԱՆ ԿԱՐԳԸ	
Փոխանցումով, դեպքի հետ կապված Շահառուի կողմից գրավոր ներկայացված կարգով և բանկային վավերապայմաններին համապատասխան:	
ԼՐԱՑՈՒՑՒՉ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ	

	
Հաստատում եմ, որ սույն դիմում-հայտարարությամբ ներկայացված են ինձ հայտնի բոլոր փաստերը, որոնք ճիշտ են և համապատասխանում են իրականությանը, չկան միտումնավոր կեղծումներ, հակառակ դեպքում տեղեկացված եմ, որ կզրկվեմ ապահովագրական հատուցում ստանալու իրավունքից: Միաժամանակ գիտակցում եմ, որ առանց «ԱՐՄԵՆԻԱ  ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ-ին տեղեկացնելու ապահովագրված բեռի հետ ոչ մի գործողություն չպետք է իրականացվի, հակառակ դեպքում տեղի ունեցածը չի ճանաչվի որպես ապահովագրական պատահար:
Պարտավորվում եմ «Փոխադրվող գույքի (բեռների) կամավոր ապահովագրության» կանոններով սահմանված փաստաթղթերը ներկայացնել սույն դիմումի ներկայացման օրվանից 2 ամսվա ընթացքում: Գիտակցում եմ, որ այդ ժամկետում փաստաթղթերը չներկայացնելու կամ գրավոր որևէ միջնորդություն (այն դեպքում, երբ իմ կողմից գրավոր միջնորդություն ներկայացվի փաստաթղթերի ներկայացման խոչընդոտների կամ այլ պատճառաբանությամբ սահմանված ժամկետը երկարացնելու մասին, ապա Ապահովագրողը ելնելով տվյալ գործի հանգամանքներից կարող է այդ ժամկետը երկարաձգել մինչև 6 ամիս ժամկետով) սահմանված երկու ամսյա ժամկետը երկարաձգելու մասին չներկայացնելու դեպքում, «ԱՐՄԵՆԻԱ  ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ-ն իմ կողմից ստանձնած պարտավորությունները չկատարելու կամ ոչ պատշաճ կատարելու հիմքով կմերժի ապահովագրական հատուցման վճարումը, սահմանված ժամկետը լրանալուց հետո 5 օրվա ընթացքում:
Տեղյակ եմ նաև, որ սույն դիմում-հայտարարության լրացումը ապահովագրական պատահարի ճանաչում չի հանդիսանում:	
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ ԿԱՄ ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ ԱՆՁ`	

                                                                                                 /                                  /			անուն, ազգանուն, հայրանուն				ստորագրություն

«       »                          202_ թ.