«ԱՐՄԵՆԻԱ ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ” ԱՍՊԸ
ԳԼԽԱՎՈՐ ՏՆՕՐԵՆ Ա.ԴԱՂՈՒՆՑԻՆ 

ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԿԱՄԱՎՈՐ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
Անուն, ազգանուն		
Աշխատանքի վայր 		
Ապահովագրական վկայագրի համար		
Անձնագրային տվյալներ/ID		
Էլեկտրոնային հասցե		
Հեռախոսահամար		
Ծննդյան ամսաթիվ		
Գանգատներ		
Բանկային հաշիվ		

ՑԱՆԿ
տեղի ունեցած պատահարի առնչությամբ ընդունված փաստաթղթեր

N   Փաստաթղթի անվանում	Ներկայացման ամսաթիվ	
1. Անձնագիր/նույնականացման քարտ		
2. ՀԴՄ կտրոններ		
3. 		
4. 		
 Բացի վերոնշյալից, դեռ ունեմ հանձնելու այլ փաստաթղթեր, ինչի կապակցությամբ խնդրում եմ իմ հայտը չփակել:

Դիմող    
 		________________________________________________        __________________________
(անուն, ազգանուն) 				(ստորագրություն*)

«       »                          202  թ.

* Երբ Դիմումն ուղարկվում է պատշաճ էլեկտրոնային հասցեից (Ապահովադրին/Ապահովագրված անձին կամ Շահառուին պատկանող) կամ, Ապահովադրի/Ապահովագրված անձի կամ Շահառուի համաձայնությամբ, ուղարկվում է վկայագրում և/կամ հայտարարությամբ նշված հեռախոսահամարով գրանցված բջջային հավելվածով (Viber, WhatsApp, այլ), տվյալ դեպքում դիմումը համարվում է պատշաճ ներկայացված։