«ԱՐՄԵՆԻԱ ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ
ԳԼԽԱՎՈՐ ՏՆՕՐԵՆ Ա.ԴԱՂՈՒՆՑԻՆ

ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
ԱՋԱԿՑՈՒԹՅԱՆ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ	
Անուն, ազգանուն		
Հասցե		
Հեռախոս		
Անձնագրի տվյալներ		
Բանկային հաշիվ		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՎԱԾ ԱՆՁ	
Անուն, ազգանուն		
Հասցե		
Անձնագրի տվյալներ		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՎԿԱՅԱԳԻՐ	
Սերիա, համար		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՊԱՏԱՀԱՐ	
Ամսաթիվ և վայր (երկիր, քաղաք)		
Համառոտ նկարագրություն	

	
ՏԵՂԵԿԱՑՐԵ՞Լ ԵՔ ԱՐԴՅՈՔ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՆՐԱՄԱՍՆԵՐԸ ՍԵՐՎԻՍԱՅԻՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆԸ	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա ո՞ր հեռախոսահամարից և ո՞ր հեռախոսահամարին		
Եթե «ՈՉ», ապա նշեք պատճառը		
ԼՐԱՑՈՒՑՒՉ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ	

	
Հաստատում եմ, որ սույն դիմում-հայտարարությամբ ներկայացված են ինձ հայտնի բոլոր փաստերը, որոնք ճիշտ են և համապատասխանում են իրականությանը, չկան միտումնավոր կեղծումներ, հակառակ դեպքում տեղեկացված եմ, որ կզրկվեմ ապահովագրական հատուցում ստանալու իրավունքից:  
Տեղյակ եմ նաև, որ սույն դիմում-հայտարարության լրացումը ապահովագրական պատահարի ճանաչում չի հանդիսանում:	
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ ԿԱՄ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՎԱԾ ԱՆՁ`	

                                                                                                 /                                  /			անուն, ազգանուն, հայրանուն				ստորագրություն

«       »                          202_ թ.